2. Une technique pré-fécondatoire qui appelle un véritable encadrement : la stimulation ovarienne

2.1. Définition et finalité

La stimulation ovarienne a pour objet d’agir sur l’ovaire en vue d’obtenir, au cours d’un seul cycle d’ovulation, la maturation de plusieurs ovocytes. Elle suppose l’emploi de médicaments inducteurs d’ovulation (citrate de clomiphène, agonistes LHRH, HMG), l’ovulation étant elle-même artificiellement déclenchée par l’hormone " gonadotrophine chorionique " (HCG) .

Elle peut être employée soit pour favoriser la procréation naturelle, soit dans le cadre d’une fécondation in vitro. Dans cette seconde hypothèse, elle permet en effet :

• d’accroître les chances de grossesse en procédant au transfert de plusieurs embryons ;
• de réduire les prélèvements ovocytaires en conservant, par congélation, les embryons conçus en surnombre dans la perspective d’un transfert ultérieur.
  
  2.2. Les inconvénients de la stimulation ovarienne

– Pour les femmes, le " forçage " médical de l’ovulation aggrave les risques d’affections iatrogènes : kystes ovariens avec parfois un syndrome grave d’hypovolémie. Des risques d’endométriose, de ménopause précoce, voire de cancer de l’ovaire chez la femme jeune ont pu également être suggérés.

– La stimulation ovarienne favorise les grossesses multiples, qui sont elles-mêmes un des facteurs importants de grande prématurité. Dans son rapport pour 1996, la CNMBRDP souligne que, " dans les vingt dernières années en France, l’augmentation des grossesses gémellaires a été de 25 % et celle des grossesses triples de 400 %. Le parallélisme du taux de grossesses multiples et de ventes de gonadostimulines est en outre parfaitement établi. Plus de 75 % des grossesses triples sont dues à ces traitements. "

De son côté, le rapport de l’INSERM " Grande prématurité, dépistage et prévention du risque " (1997) indique qu’un des facteurs importants de grande prématurité est constitué par les grossesses gémellaires et triples, qui entraînent un risque dix et cinquante fois plus élevé que les grossesses uniques. Parmi les grands prématurés qui naissent annuellement en France (environ 9 000), 1 450 environ proviennent de grossesses gémellaires et 240 de grossesses triples ou plus. La stimulation de l’ovulation est responsable respectivement de 460 (32 %) et de 180 (75 %) de ces prématurés. Au total, c’est donc un peu plus de 15 % des grands prématurés qui proviennent de grossesses multiples, dont presque 40 % (640) par l’intermédiaire des stimulations de l’ovulation .

Si la mise en œuvre de ces thérapeutiques de la stérilité va en s’améliorant dans les centres de FIV agréés, grâce à l’encadrement des pratiques et à la compétence des médecins , il n’en va pas de même pour les prescriptions d’inducteurs d’ovulation hors FIV qui sont précisément en augmentation croissante et commencent à poser un véritable problème de santé publique. Bien que l’on ne dispose pas de données précises, on peut, par déduction du nombre d’inducteurs vendus, évaluer à 200 000 le nombre de cycles stimulés en France, hors FIV, ce qui correspond à 50 000 patientes. Ce chiffre doit être doublé si l’on prend en compte les prescriptions de citrate de clomiphène (dont 30 000 sont le fait de généralistes) .

Le rapport d’activité 1996 de la CNMBRDP fournit les raisons de cette situation :

• tous les médecins peuvent prescrire des inducteurs de l’ovulation ;
• la demande des couples pousse à la prescription dès que la moindre inquiétude sur la fécondité se fait jour ;
• il y a une convergence d’intérêts entre le médecin (qui vient en aide) et la patiente (qui se sent prise en charge) alors même qu’il n’y a ni maladie, ni nécessité de traitement.
  
  2.3. Les solutions envisagées par diverses instances

Dès avril 1994, l’Ordre national des médecins recommandait un encadrement strict de ces pratiques. " Il ne faudrait pas ", soulignait-il, " que dans quelques années, on puisse être en présence d’un scandale semblable à celui de l’utilisation inconsidérée du distilbène et des conséquences désastreuses qui en ont résulté. " 

La CNMBRDP, dans son rapport déjà cité, estime qu’une régulation s’impose pour éviter que des thérapeutiques onéreuses et inutiles provoquent des pathologies graves, voire définitives, et entraînent des réductions embryonnaires. Elle préconise un effort accru d’information des praticiens et des patientes et un contrôle de l’usage des inducteurs prescrits par un système déclaratif annuel adressé par les médecins à la CNMBRDP. Elle souhaite d’autre part étendre le contrôle de qualité qu’elle exerce dans le domaine de l’AMP à la prévention des grossesses multiples iatrogènes, provoquées par les inductions de l’ovulation hors protocoles d’AMP.

Le 13 février 1996, l’Académie nationale de médecine a également mis l’accent sur les risques très sérieux liés aux hyperstimulations ovariennes : syndromes divers dont les formes les plus graves peuvent nécessiter une hospitalisation, parfois en soins intensifs pour éviter une issue fatale ; embolies artérielles ou cérébrales, grossesses multiples. Elle recommande notamment une formation approfondie des médecins qui emploient des méthodes de stimulation ovarienne et des recherches à long terme sur l’avenir des femmes qui en ont été l’objet en raison des incertitudes sur les risques suggérés de cancer de l’ovaire ou du sein.

Quant au CCNE, il suggère, par une modification de l’article L 152-1, d’inclure explicitement la stimulation ovarienne dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, ce qui aurait, entre autres, pour effets d’imposer l’obligation d’un consentement écrit de la part du couple et de subordonner ces actes à des règles de sécurité sanitaire (avis du 25 juin 1998).

Qu’on y procède par la voie législative ou réglementaire, la soumission de ces actes médicaux pratiqués hors FIV à un encadrement plus rigoureux s’impose de toute évidence, même si la mise en œuvre d’un contrôle s’avère difficile compte tenu du nombre de praticiens impliqués (8 000 gynécologues exerçant actuellement en France).